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Formulaire d'inscription au programme d'intervention FAMILLE+ (individuel)

Nous vous remercions pour votre intérêt envers FAMILLE+!

Vous y découvrirez des trucs simples et concrets qui aideront à améliorer vos relations familiales et à promouvoir la santé mentale de votre enfant. Vous serez accompagné par un intervenant formé pour chacune des rencontres. Le programme est offert aux parents et aux enfants d'une même famille.

Veuillez compléter ce formulaire pour vous inscrire au programme (automne 2020). 

Avant de poursuivre, assurez-vous que votre famille répond à tous les critères suivants : 

  • Participation de l'enfant ciblé : âgé entre 7 et 11 ans 
  • Participation d'un des deux parents : a vécu un épisode dépressif au cours des 18 derniers mois
  • Ni le parent, ni l'enfant ciblé ne suit une autre thérapie au moment du programme 
  • La famille parle couramment le français
  • L'enfant et au moins un des deux parents sont disponibles pour les rencontres hebdomadaires
  • La famille ne vit pas une transition majeure (ex. : séparation, déménagement) 

Vous avez des questions? Contactez-nous au lapp@uqo.ca 

(Cette question est obligatoire)
Votre nom et prénom (parent) :
(Cette question est obligatoire)
Seriez-vous accompagné.e d'un autre parent ou adulte significatif (ex. : conjoint/conjointe, proche)?
FAMILLE+ offre la possibilité au parent ayant des difficultés reliées au trouble dépressif de participer au programme avec une autre personne significatif pour sa famille (autre parent ou proche). 
(Cette question est obligatoire)
Nom et prénom de l'adulte :
(Cette question est obligatoire)
Le nom et l'âge de l'enfant ciblé dans votre famille qui participera au programme avec vous :

Une rencontre individuelle avec l'enfant est prévue dans le programme.

Des activités ludiques et psychoéducatives sont prévues pour favoriser l'apprentissage et le bien-être de l'enfant : dessin, jeu, activité physique, discussion, histoire, etc. Principalement, l'enfant, avec son parent, apprendront des trucs pour prendre soin de soi et pour bien communiquer à travers l'histoire du capitaine Philou et de son équipage qui sont à la recherche du fameux trésor de l'île rouge.

Chaque famille partira aussi avec son exemplaire de l'histoire! 

(Cette question est obligatoire)
Souhaitez-vous inscrire un ou d'autres enfants (fratrie)? 
FAMILLE+ offre la possibilité d'accueillir plusieurs enfants d'une même famille. L'enfant doit toutefois répondre aux critères d'admissibilité : âgé entre 7 et 11 ans et ne pas suivre une autre thérapie au moment de la prestation du programme.
(Cette question est obligatoire)
Inscrivez le nom et l'âge du ou des enfants :
(Cette question est obligatoire)
Sélectionnez votre préférence de moment auquel vous et votre enfant souhaitez participer :

Durée
Vous et votre enfant devriez être disponibles pour les rencontres hebdomadaires. Le programme dure 5 semaines. Il comprend 2 rencontres avec le parent, 1 rencontre avec l'enfant et 2 rencontres familiales (parent/enfant). Chaque rencontre dure environ 1 heure.

*Nous vous contacterons pour convenir ensemble, en fonction de votre préfèrence, du meilleur moment pour débuter le programme. 

Lieu 
Campus Saint-Jérôme 
5 rue Saint-Joseph, Saint-Jérôme
Québec, J7Z 0B7

C'est gratuit! 

En quelques mots, dites-nous ce qui motive votre intérêt envers ce programme :
(Cette question est obligatoire)
Votre courriel :
(Cette question est obligatoire)
Votre numéro de téléphone :
(Cette question est obligatoire)
Quel est le meilleur moment pour vous rejoindre?
(Cette question est obligatoire)
Votre code postal (domicile) :
(Cette question est obligatoire)
Où avez-vous entendu parler de FAMILLE+?
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